Sono tre i “principali fattori” che hanno contribuito a quanto accaduto al piccolo Domenico, deceduto dopo circa due mesi dal trapianto di un cuore danneggiato. E’ quanto emerge dalla relazione di 295 pagine inviata dalla Regione Campania al ministero della Salute nella quale è contenuta la documentazione fornita dai vertici dell’Azienda ospedaliera.
Si tratta dei fattori ‘ghiaccio’, ‘contenitore’ e ‘comunicazione’. Il primo fattore, si legge nella relazione, “riguarda una falla procedurale, in quanto la partenza dal Monaldi con una quantità di ghiaccio non sufficiente si è configurata come un momento critico del processo. Tale condizione ha determinato, in una fase successiva, la necessità di richiedere ulteriore ghiaccio presso la sede dell’espianto, che è stato successivamente versato nel contenitore di trasporto dell’organo, contribuendo alla compromissione delle condizioni di conservazione durante il trasferimento verso il Monaldi di Napoli”. Il secondo fattore, riguarda la “mancata verifica finale del contenitore di trasporto da parte dell’equipe di espianto che, al momento della chiusura, non ha effettuato un efficace controllo, procedendo alla chiusura immediata del contenitore senza un’ulteriore validazione delle condizioni di conservazione dell’organo”. Infine, il terzo fattore è rappresentato da un “deficit comunicativo e procedurale significativo all’interno dell’equipe di sala operatoria, in particolare nelle fase critica del processo relativa all’espianto del cuore del ricevente e all’impianto del cuore del donatore”.
Al Monaldi di Napoli erano disponibili a dicembre dell’anno scorso tre ‘Paragonix’, vale a dire i contenitori di ultima generazione per il trasposto e conservazione degli organi da trapianto, ma l’equipe che si è occupata del prelievo del cuore destinato a Domenico ha sostenuto di non esserne a conoscenza.
